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性別
女性男性

題名

商品名
・ブレスレッド・ピアス・イヤリング・ネックレス（ヘッドのみ）・ネックレス（センターパーツ）・ネックレス（フルレングス）・カウンセリング

誕生月
123456789101112

誕生日
12345678910111213141516171819202122232425262728293031

誕生石の希望
希望する希望しない

お悩みまたは上げたい運気（恋愛運・金運・仕事運etc）

お好きな色（３色程度）
　　

お好きなイメージ（優しい・可愛い・強いetc）
　　

フローライトの希望色（合格祈願のみ）
グリーン（癒し・精神安定）
パープル（理解力・分析力）
ブルー （集中力・記憶力）
おまかせ
　　

手首の実測（プラス約１ｃｍでお作りします）※ブレスレッドのみ
　　

メッセージ本文【特記事項】　例：友人へのプレゼント・さざれ石〇ｇ希望etc